TBE – Flåtbåret hjernebetændelse

TBE - flåtbåret hjernebetændelse. Foto: Shutterstock TBE er en forkortelse for Tick-borne encephalitis – flåtbåret hjernebetændelse. Det er en alvorlig sygdom, som skyldes et virus, der overføres af skovflåter. Sygdommen forekommer i skov- og græsklædte områder i Skandinavien, Baltikum, Rusland og Sibirien, på Balkan og i visse dele af Tyskland, Østrig, Sverige og i Danmark (Fig. 1). TBE forekommer ofte lokalt centreret, betinget af mikroklimatiske forhold.  På verdensplan er der ca. 10.000-15.000 tilfælde om året, omkring halvdelen i Rusland, men man har de seneste årtier set en stigning på omkring 400 % i antallet af TBE-tilfælde på grund af klimatiske forandringer.

Smittebæreren for TBEV er skovflåter, nærmere bestemt Ixodes ricinus i Central- og Østeuropa og Ixodes persulcatus i Sibirien og Fjernøsten, med et overlap af fordelingen i Skandinavien, Baltikum og den europæiske del af Rusland (Fig. 2). Forekomsten af TBEV i skovflåter i inficerede områder varierer fra 0,5-5 %, med enkelte hotspots, hvor op til 30 % af flåterne er smittebærere.
Skovflåter er det væsentligste reservoir for TBEV, som opretholdes ved, at flere flåter smitter hinanden ved at suge blod fra samme dyr, såkaldt co-feeding, oftest små gnavere.

Livscyklus og udbredelse

Skovflåten har tre livsstadier, larve, nymfe og voksen. De bliver ofte inficeret, når de i larve- eller nymfestadiet indtager et blodmåltid fra små gnavere og kan som nymfe eller voksen overføre smitten til mennesker. TBE-virusset sidder i flåtens spytkirtler og kan derfor potentielt overføres inden for minutter efter, at flåten er begyndt at suge blod. I modsætning til infektion med Borrelia, hvor smitte først sker efter flere timer.  De fleste tilfælde af TBE ses i perioden april til november, hvor skovflåterne er aktive (Fig 3).
Udbredelsen af skovflåter er afhængig af temperatur, nedbørsmængde (fugtighed), vegetation, dyrereservoir og urbanisering. Global opvarmning har medført, at, mens det nogle steder sydpå er blevet for tørt, breder flåterne sig til nordligere breddegrader til større højder, og samtidig forlænges sæsonaktiviteten. I Sverige har man set en spredning af Ixodes ricinus mod nord og en betydelig stigning i antallet af TBE-tilfælde til knap 300 per år. Smitte med TBE-virus kan også ske ved indtagelse af upasteuriseret mælk eller mejeriprodukter fra inficerede dyr – hyppigst geder, hvilket står for ca. 1 % af tilfældene.

Hjernebetændelse

Infektion med TBE-virus giver ingen symptomer hos 70-98% af alle, der bliver smittet. Hjernebetændelse udvikles omkring 1:250 smittede personer. Risikoen for at udvikle hjernebetændelse stiger med alderen og ses sjældent i førskolealderen.
Infektion med den europæiske variant af TBE har ofte et to-faset forløb. Efter en inkubationstid (tid fra smitte til debut af symptomer) på 4-28 dage, normalt 7-14 dage, udvikles en ”sommerinfluenza” med ukarakteristiske influenzalignende symptomer med feber, hovedpine, muskelsmerter og træthed. Symptomerne varer typisk 2-7 dage. Omkring en tredjedel vil efter en symptomfri periode på 1-21 dage udvikle symptomer på infektion i centralnervesystemet (CNS) i form af meningitis (50 %) (hjernehindebetændelse), encephalitis (40 %) (hjernebetændelse) eller myelitis (10 %) (infektion i rygmarven), som kan vise sig ved feber, hovedpine, opkastninger, kramper, bevidsthedspåvirkninger/koma, taleforstyrrelser, personlighedsændringer og lammelser. Der er ingen specifik behandling, og flere end 30 % vil få langvarige eller permanente mén i form af mentale forstyrrelser, koncentrationsbesvær, hovedpine, træthed, motoriske vanskeligheder, neuropsykiatriske forstyrrelser, humørsvingninger, lammelser og kramper. Dødeligheden for den europæiske subtype er omkring 1 %. TBE er således en alvorlig infektion uden behandling, der kan medføre svære og permanente hjerneskader og død.

TBE bør mistænkes hos personer med symptomer på infektion i centralnervesystemet, der har haft udendørs aktiviteter i smitteområder i flåtsæsonen. Omkring 30 % med TBE har ikke bemærket forudgående flåtbid. Diagnosen stilles ved påvisning af antistoffer mod TBEV i blodet. På det tidspunkt, hvor patienter har tegn på infektion i centralnervesystemet. kan man sjældent påvise TBE-virus i blod eller rygmarvsvæsken.

Hvem er i farezonen

Risikoen for at få TBE afhænger af varighed af ophold i områder med TBE, udendørs aktiviteter og alder. Personer, der opholder sig i smittede områder og har fritidsaktiviteter som jagt, orienteringsløb, campering, vandreture, cykling, kano- og kajakture, hvor man bevæger sig uden for stier og færdes i skov eller krat, har risiko for at blive smittet med TBE. Skovarbejdere, landmænd og militærpersonale har en erhvervsmæssig risiko for at få TBE. Risikoen for TBE efter et flåtbid er vurderet til at være mindre end 1 %.
Lande med højest forekomst af TBE er Tjekkiet, Slovakiet, Estland, Letland og Litauen med 10-20 tilfælde/100.000 indbyggere om året (Fig 4). I Sverige regner man med omkring ét tilfælde per 10.000 indbyggere ved Mälaren.


I Danmark forekommer TBE på Bornholm med en smittefrekvens på 4:100.000 indbyggere per år.
Der blev i 2009 set 2 tilfælde af TBE i Tokkekøb Hegn i Nordsjælland, og der er efterfølgende påvist TBE-virus i den europæiske variant i skovflåter, dog ikke i flåter indsamlet i 2016-2017. I perioden 2013-2016 er der rapporteret 13 tilfælde af TBE i Danmark, syv mænd og seks kvinder i alderen 5-68 år. Seks er smittet i Sverige, fire på Bornholm og tre i henholdsvis Tjekkiet, Østrig og Polen. Det fremgår ikke, om nogle af disse var jægere. Risikoen for rejsende til TBE inficerede områder i Centraleuropa er estimeret til at være 1:3.000-25.000 rejsende, hvilket er større end risikoen for at få Japansk Hjernebetændelse (JE) ved rejser til Asien. Det anslås, at 60 rejsende bliver smittet med TBE i Østrig hver sommer, og at risikoen for en ikke-vaccineret turist, der opholder sig i et højrisiko område i sæsonen, er 1:10.000 per person per måned, hvilket svarer til risikoen for at få malaria eller tyfus ved ophold i Indien.

Beskyttelse mod TBE

Risikoen for at blive smittet med TBE kan mindskes ved at undgå kontakt med vegetationen, bære støvler samt beklædning med lange bukser og lange ærmer, evt. imprægneret med permetrin. Der kan anvendes myggebalsam, DEET-holdigt, på bar hud hver 1-2 timer. Hyppige tjek for og fjernelse af flåter. Flåter kravler et stykke tid, før de begynder at suge blod. Endelig bør man undgå indtag af upasteuriseret mælk og mælkeprodukter.

Der er flere vacciner på markedet, som indeholder inaktiveret TBE, som beskytter mod alle tre TBE-typer. I Danmark markedsføres en vaccine TicoVac, baseret på TBE-virus fra Europa, som findes i en junior-udgave til børn 1-16 år og en voksen-udgave. Beskyttelse mod TBE opnås efter to doser givet med 1-3 måneders interval. Intervallet mellem 1. og 2. dosis kan reduceres til 14 dage. Der gives en 3. dosis efter 1 år, og herefter booster-dosis hvert 3. år. Efter 4. dosis kan man nøjes med at give booster-dosis hvert 5. år hos personer under 60 år. Vaccinen er generelt veltolereret og har kun lette bivirkninger i form af lokal reaktion på injektionsstedet (45 %) og sjældnere forbigående feber (0,6-9 %). Der er er ikke set alvorlige eller livstruende bivirkninger.

Vaccinen er dyrket på kyllingeceller, og vaccinen kan derfor indeholde æg-protein. Personer med allergi over for æg bør derfor ikke anvende denne vaccine. Flere lande, bl.a. Østrig, har indført vaccination mod TBE i deres børnevaccinationsprogram, og man har observeret en effektivitet af vaccinen på 96-99 %. Det skal understreges, at risikoen for rejsende ikke reduceres i lande med en lav forekomst af TBE som følge af en høj vaccinedækning.

Anbefalinger

WHO anbefaler, at alle personer ældre end 1 år, der bor i højrisiko områder (> 5 tilfælde per 100.000 indbyggere per år) og risikogrupper i områder med lav-moderat forekomst af TBE, bliver vaccineret. Desuden anbefales, at rejsende fra områder, der ikke er TBE-inficeret, ved arbejde eller langvarigt ophold i lokalområder, hvor sygdommen findes, fx i Øst- og Centraleuropa, Sverige samt på Bornholm (Fig. 5), bliver vaccineret. Specielt ved særlig udsættelse som orienteringsløb, skovarbejde, vandreture på tværs af landskabet, jagt, campering i skovområder eller lignende fritidsaktiviteter.

Således bør jægere, der går på jagt på Bornholm eller i inficerede områder i Sverige eller Centraleuropa (Fig. 5), overveje at blive vaccineret mod TBE for at undgå at få en alvorlig hjernebetændelse. Prisen for vaccination mod TBE ligger i forskellige vaccinationsklinikker omkring 400-500 kr. per dosis til voksne, hertil kan komme et konsultationshonorar. Efter grundvaccination (3 doser) koster det kun 100-200 kroner om året at holde sig beskyttet mod TBE.

 

FAKTA OM TBE

TBE-virus (TBEV) er et flavivirus i familie med japansk encephalitis virus, dengue feber virus og gul feber virus. TBEV kan inddeles i tre undertyper: europæisk, sibirisk og fjernøstlig (Fig 1). Den europæiske subtype (TBVE-eu) har heldigvis ofte et mildere klinisk forløb, også kaldet Central Europæisk Hjernebetændelse eller Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), mens den fjernøstlige subtype har et alvorligt forløb, tidligere kaldet Russian Summer Spring Encephalitis (RSSE), med en dødelighed på 30-40 %.

Carsten Schade Larsen er overlæge på Infektionsklinikken på Aarhus Universitetshospital.

 

 Læs også: Flåtbid – er du opmærksom?

 

Læs også